Utrecht-Leidsche Rijn: Vragenlijst eerste afspraakWe willen je vragen om voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. NaamGeboortedatumBSN-nummerWat is je nationaliteit?GeboortelandE-mailadresWie is je huisarts?Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?Had je een regelmatige cyclus? Ja NeeZo ja, hoeveel dagen?Heb je anticonceptie gebruikt voor je zwanger werd? Ja NeeZo ja, welke vorm?Wanneer ben je hiermee gestopt?Hoelang heeft het geduurd voordat je zwanger was?Ben je spontaan zwanger geworden? Spontaan IUI IVF ICSIOp welke datum was je zwangerschapstest voor het eerst positief?Ben je gezond voor zover je dat weet?Bezoek je regelmatig de huisarts? Ja NeeZo ja, waar voor?Heb je allergieën?Gebruik je medicijnen of heb je ze tijdens deze zwangerschap gebruikt? Ja NeeZo ja, wat voor medicijnen en welke dosering?Bezoek je of heb je in het verleden een specialist in het ziekenhuis bezocht? Ja NeeZo ja, wanneer en waar voor?Heb je last van een van onderstaande zaken? Vink aan wat van toepassing is. Hooikoorts Voedselallergie Allergie voor pleisters Allergie voor medicijnen Allergie voor latexBen je wel eens geopereerd? Ja NeeZo ja, wanneer en waar aan?Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Ja NeeZo ja, wanneer?Heb je op dit moment of in het verleden last gehad van 1 van onderstaande aandoeningen? Vink aan wat van toepassing is Diabetes Longziekten Trombose Schildklieraandoeningen Leverziekten Hartziekten Nierziekten Bloedziekten Epilepsie Vitamine B12 tekort Foliumzuur tekort Spataderen Glutenintolerantie PCOSHeb je ooit een tandvleesontsteking gehad (paradontitis) Ja NeeHeb je de afgelopen 5 jaar regelmatig een blaasontsteking gehad? Ja NeeHeb je wel eens een candida (schimmel) infectie gehad? Ja NeeHeb je de waterpokken gehad? Ja NeeHeb je als kind het vaccinatieprogramma doorlopen? Ja NeeHeb je ooit een koortslip gehad? Ja NeeHeeft je partner ooit een koortslip gehad? Ja NeeHeb je ooit een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) gehad? Ja NeeZo ja, welke en wanneer?Heb je een uitstrijkje voor het bevolkingsonderzoek laten maken? Ja NeeZo ja, wanneer is de laatste keer geweest? Waren er bijzonderheden?Heb je wel eens last van depressieve gevoelens of angsten? Ja NeeBen je momenteel of in het verleden begeleid of onder behandeling geweest van Maatschappelijk werk Psycholoog PsychiaterZo ja, waar voor en wanneer?Heb je ooit contact gehad met jeugdzorg? Ja NeeHeb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad die van invloed kan zijn op wensen mbt onze zorg voor jou? Ja NeeBen je ooit in aanraking geweest met (huiselijk) geweld? Ja NeeEet je vegetarisch of veganistisch? Ja NeeSlik je dagelijks 400 microgram foliumzuur? Als je dit nog niet doet, mag je hier direct mee starten. Ja NeeZo ja, vanaf wanneer?Slik je dagelijks 10 microgram vitamine D? Als je dit nog niet doet, mag je hier direct mee starten. Ja NeeSport je? Zo ja, wat voor sport doe je?Ben je de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest? Ja NeeKom je weleens in aanraking met kalveren, vleeskuikens en/of varkens? Ja NeeWat is je lengte?Wat was je gewicht voor de zwangerschap?Rook je of heb je voor de zwangerschap gerookt? Ja NeeZo ja, hoeveel sigaretten rook je per dag? Of wanneer ben je gestopt?Rookt je partner? Ja NeeZo ja, hoeveel sigaretten per dag?Drink je alcohol nu je zwanger bent? Ja NeeZo ja, hoeveel glazen per dag?Gebruik je weleens drugs of heb je in het verleden (regelmatig) drugs gebruikt? Ja NeeZo ja, wat voor soort(en) en wanneer?Gebruikt je partner wel eens drugs of heeft hij/zij in het verleden (regelmatig) drugs gebruikt? Ja NeeIs dit je eerste zwangerschap? Ja NeeZo ja, wat voor soort(en) en wanneer?Heb je ooit een miskraam gehad? Ja NeeZo ja, wanneer en hoe is dat verlopen?Heb je ooit een abortus ondergaan? Ja NeeZo ja, wanneer en hoe is dit verlopen?Als je tijdens een eerdere zwangerschap niet bij ons onder controle bent geweest, zouden we graag een aantal dingen willen weten: geboortedatum kind(eren), zwangerschapsduur, naam, j/m, gewicht en plaats bevallingWaren er bijzonderheden tijdens de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?Is je kind, of zijn je kinderen nu gezond? Ja Nee N.v.t.Heeft je partner kinderen uit een eventueel vorige relatie? Ja NeeZijn er bijzonderheden in de gezondheid van je partner? Ja Nee N.v.tHeeft je partner wel eens last van depressieve gevoelens of angsten? Ja NeeIs je partner momenteel of in het verleden onder behandeling geweest van een psycholoog of psychiater? Ja NeeKomt in jouw gezin (vader, moeder, broers of zussen van zwangere) een van onderstaande aandoeningen voor? Diabetes Hoge bloeddruk Stollingsstoornissen Schildklieraandoening Andere stofwisselingsziektenZo ja, welke en bij wie?Ben je zelf of is je partner geboren na een zwangerschap met zwangerschapsvergiftiging (pre eclampsie of HELLP-syndroom)? Ja NeeZijn er aangeboren of erfelijke ziektes of (kinderen met) handicaps bekend in (één van) jullie beider families? Ja NeeZo ja, welke en bij wie?Komen er in jullie families tweelingen voor? Ja NeeKomt er in je gezin psychische problematiek voor? Ja NeeZijn jij en je partner familie van elkaar? Ja NeeZijn er nog bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor jouw zwangerschap en bevalling?Werk je? Zo ja, wat is je beroep?Hoeveel dagen werk je?Werkt je partner? Zo ja, wat is zijn/haar beroep?Hoeveel dagen werkt hij/zij?Tijdens de eerste echo’s zouden we bij toeval iets afwijkends aan de foetus of in je baarmoeder kunnen zien. Wil je op de hoogte gebracht worden van toevalsbevindingen die we op de echo zien? Ja NeeJe verloskundige is wettelijk verplicht gegevens over je zwangerschap te noteren in een zorgdossier. Vind je het goed dat we je gegevens indien nodig met andere zorgverleners delen? Al deze zorgverleners hebben een wettelijke geheimhoudingsplicht. Ja NeeWe hebben je eerder via de mail geïnformeerd over het VeCaS-project. Geef je toestemming voor het gecodeerd gebruik van je cliëntdossier voor dit onderzoek? Alle gegevens die hiervoor verzameld worden, zullen vertrouwelijk worden behandeld. Ja Nee Versturen