Menu
https://www.degeboortezaak.nl/intakeformulier-wijk-bij-duurstede

Wijk bij Duurstede: Vragenlijst eerste afspraak

We willen je vragen om voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen.

Had je een regelmatige cyclus?
Heb je anticonceptie gebruikt voor je zwanger werd?
Ben je spontaan zwanger geworden?
Bezoek je regelmatig de huisarts?
Gebruik je medicijnen of heb je ze tijdens deze zwangerschap gebruikt?
Bezoek je of heb je in het verleden een specialist in het ziekenhuis bezocht?
Heb je last van een van onderstaande zaken? Vink aan wat van toepassing is.
Ben je wel eens geopereerd?
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
Heb je op dit moment of in het verleden last gehad van 1 van onderstaande aandoeningen? Vink aan wat van toepassing is
Heb je ooit een tandvleesontsteking gehad (paradontitis)
Heb je de afgelopen 5 jaar regelmatig een blaasontsteking gehad?
Heb je wel eens een candida (schimmel) infectie gehad?
Heb je de waterpokken gehad?
Heb je als kind het vaccinatieprogramma doorlopen?
Heb je ooit een koortslip gehad?
Heeft je partner ooit een koortslip gehad?
Heb je ooit een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) gehad?
Heb je een uitstrijkje voor het bevolkingsonderzoek laten maken?
Heb je wel eens last van depressieve gevoelens of angsten?
Ben je momenteel of in het verleden begeleid of onder behandeling geweest van
Heb je ooit contact gehad met jeugdzorg?
Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad?
Ben je ooit in aanraking geweest met (huiselijk) geweld?
Eet je vegetarisch of veganistisch?
Slik je dagelijks 400 microgram foliumzuur? Als je dit nog niet doet, mag je hier direct mee starten.
Slik je dagelijks 10 microgram vitamine D? Als je dit nog niet doet, mag je hier direct mee starten.
Ben je de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest?
Kom je weleens in aanraking met kalveren, vleeskuikens en/of varkens?
Rook je of heb je voor de zwangerschap gerookt?
Rookt je partner?
Drink je alcohol nu je zwanger bent?
Gebruik je weleens drugs of heb je in het verleden (regelmatig) drugs gebruikt?
Gebruikt je partner wel eens drugs of heeft hij/zij in het verleden (regelmatig) drugs gebruikt?
Is dit je eerste zwangerschap?
Heb je ooit een miskraam gehad?
Heb je ooit een abortus ondergaan?
Is je kind, of zijn je kinderen nu gezond?
Heeft je partner kinderen uit een eventueel vorige relatie?
Zijn er bijzonderheden in de gezondheid van je partner?
Heeft je partner wel eens last van depressieve gevoelens of angsten?
Is je partner momenteel of in het verleden onder behandeling geweest van een psycholoog of psychiater?
Komt in jouw gezin (vader, moeder, broers of zussen van zwangere) een van onderstaande aandoeningen voor?
Ben je zelf of is je partner geboren na een zwangerschap met zwangerschapsvergiftiging (pre eclampsie of HELLP-syndroom)?
Zijn er aangeboren of erfelijke ziektes of (kinderen met) handicaps bekend in (één van) jullie beider families?
Komen er in jullie families tweelingen voor?
Komt er in je gezin psychische problematiek voor?
Zijn jij en je partner familie van elkaar?
Tijdens de eerste echo’s zouden we bij toeval iets afwijkends aan de foetus of in je baarmoeder kunnen zien. Wil je op de hoogte gebracht worden van toevalsbevindingen die we op de echo zien?
Je verloskundige is wettelijk verplicht gegevens over je zwangerschap te noteren in een zorgdossier. Vind je het goed dat we je gegevens indien nodig met andere zorgverleners delen? Al deze zorgverleners hebben een wettelijke geheimhoudingsplicht.
We hebben je eerder via de mail geïnformeerd over het VeCaS-project. Geef je toestemming voor het gecodeerd gebruik van je cliëntdossier voor dit onderzoek? Alle gegevens die hiervoor verzameld worden, zullen vertrouwelijk worden behandeld.